Formulaires

Formulaire pour frais d’hospitalisation

Remplissez ce formulaire pour présenter une demande de règlement pour une hospitalisation dans une chambre à deux lits ou à un lit.

Lorsque vous remplissez le formulaire, n’oubliez pas d’inclure les renseignements suivants :

• Nom du patient
• Nombre de jours dans une chambre à deux lits/un lit
• Tarif par jour
• Dates d’admission et de sortie

Envoyez le formulaire rempli par la poste, accompagné des reçus détaillés, à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1603
Windsor (Ontario)
N9A 0B6

Formulaire général de présentation de demande de règlement

Remplissez ce formulaire pour toutes les demandes générales. Le formulaire comprend des instructions détaillées pour les frais admissibles.

Envoyez le formulaire rempli à l’adresse indiquée sur le formulaire.

Présentation des demandes de règlement en ligne

Certaines demandes de règlement peuvent être envoyées en ligne. Pour en savoir plus, ouvrez une session du service Solutions d’assurance collective en ligne pour obtenir une liste complète des frais admissibles.

Nota : Vous pouvez également vérifier votre admissibilité à certains frais et accéder aux formulaires préremplis en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire de règlement pour soins chroniques ou autre niveau de soins

Ce formulaire doit être rempli au complet par un représentant de l’hôpital et doit être envoyé à notre bureau (attention: Service des demandes de règlement d’hôpital) après le mois pour lequel les frais de copaiement s’appliquent.

Une évaluation dans le but de déterminer l’admissibilité d’un tarif réduit doit être faite par un représentant de règlement : L’hôpital aura à sa disposition un approvisionnement de formulaires d’évaluation puisqu’ils sont envoyés directement à l’hôpital par le ministère de la Santé.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
C. P. 1603
Windsor (Ontario)
N9A 0B6

Nota : Vous trouverez ce formulaire, déjà rempli avec vos renseignements personnels, en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire de rapport d’accident dentaire

Faire parvenir le formulaire rempli accompagné d’une prédétermination des soins dentaires ou des détails sur les frais engagés :

Compagnie d’assurance vie RBC
C.P. 1614, Windsor (Ontario) N9A 0B9

Veuillez noter que les radiographies sont requises.

Formulaire de demande de règlement pour soins de la vue

Remplissez ce formulaire pour présenter une demande de règlement pour des soins de la vue, comme des lunettes et des lentilles cornéennes. Un formulaire doit être utilisé par praticien, par patient.

Envoyez le formulaire rempli à RBC Assurances, accompagné des reçus détaillés qui comprennent les renseignements indiqués ci-dessous.

• Nom du patient
• Copie de l’ordonnance pour soins de la vue
• Le détail des frais pour lentilles et montures
• La date à laquelle les lunettes ont été ramassées

Nota : Il n’est pas utile de joindre les reçus si ce formulaire est rempli au complet par votre fournisseur.

Présentation des demandes de règlement en ligne
Vous pouvez également vérifier votre admissibilité à des indemnités pour soins de la vue et envoyer vos demandes de règlement pour soins de la vue par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Directives d’envoi par la poste
Si vous envoyez le formulaire par la poste, veuillez l’adresser à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service des soins de la vue
C. P. 1603
Windsor (Ontario)
N9A 0B6

Formulaire de demande de règlement pour appareils auditifs

Remplissez ce formulaire pour présenter une demande de règlement pour des soins de l’ouïe, comme un appareil auditif. Ce formulaire de demande de règlement doit être rempli pour tous les membres du régime réclamant un remboursement.

Envoyez le formulaire rempli à RBC Assurances, accompagné des reçus détaillés qui comprennent les renseignements indiqués ci-dessous.

• Nom du patient
• Services et dates
• Nom et adresse de l’audiologiste
• la répartition des frais (par ex. : coût d’acquisition, honoraire, moule)

Nota : Vous trouverez ce formulaire, déjà rempli avec vos renseignements personnels, en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1610
Windsor (Ontario)
N9A 0B7

Formulaire de demande de règlement pour les services professionnels de la santé connexes

Remplissez ce formulaire pour présenter une demande de règlement pour des services fournis par un massothérapeute, un naturopathe, un chiropraticien, etc.

Lorsque vous remplissez le formulaire, n’oubliez pas d’inclure les renseignements suivants :

• Nom du patient
• Type de service, par ex. : Chiropraticien, massothérapie, etc.
• Date et nature du traitement
• Frais pour chaque service

Envoyez le formulaire rempli par la poste, accompagné des reçus détaillés, à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1603
Windsor (Ontario)
N9A 0B6

Présentation des demandes de règlement en ligne

Vous pouvez peut-être présenter ce type de demande de règlement en ligne. Pour en savoir plus, ouvrez une session du service Solutions d’assurance collective en ligne pour obtenir une liste des frais admissibles.

Nota : Vous pouvez également vérifier votre admissibilité à certains praticiens et accéder aux formulaires préremplis en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire de demande de règlement pour les services d’un infirmier autorisé, d’un infirmier auxiliaire autorisé, de soins infirmiers privé

Remplissez ce formulaire pour présenter une demande de règlement pour soins infirmiers à domicile.

*Une approbation préalable est exigée pour toutes les demandes de règlement pour soins infirmiers. Veuillez appeler le Service clientèle au 1 855 264-2174 pour obtenir des détails.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1601
Windsor (Ontario)
N9A 0B4

Formulaire de demande de règlement pour frais dentaires

Remplissez ce formulaire pour présenter une demande de règlement pour des soins dentaires.

Nous vous recommandons de nous envoyer également une demande de prédétermination des soins avant de recevoir des services d’une valeur supérieure à 300 $. Cette initiative peut vous éviter de mauvaises surprises et des débours si un service en particulier n’est pas couvert.

Envoyez le formulaire rempli, accompagné de votre facture initiale intégralement réglée, à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service des soins dentaires
C. P. 1614
Windsor (Ontario)
N9A 0B9

N’oubliez pas de conserver une copie de vos reçus, à titre de référence.

Présentation des demandes de règlement en ligne

Votre dentiste peut également nous envoyer des demandes de règlement en votre nom et nous aviser si vous devez de l’argent en raison des franchises ou seuils de remboursement fixés. Nous rembourserons votre dentiste directement.

Si vous bénéficiez de l’option de paiement différé, vous devez régler le montant intégral à votre dentiste qui peut ensuite nous soumettre la demande de règlement par voie électronique. Le remboursement vous sera envoyé directement.

Nota : Vous pouvez également vérifier votre admissibilité à des indemnités et accéder aux formulaires préremplis en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire de demande de règlement pour appareils médicaux

Remplissez ce formulaire pour présenter une demande de règlement pour un appareil médical. Un formulaire doit être utilisé par praticien, par patient.

En ce qui concerne les orthèses plantaires ou les chaussures orthopédiques sur mesure, veuillez utiliser le

Formulaire de demande d’orthèse plantaire ou de chaussures orthopédiques sur mesure

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1613
Windsor (Ontario)
N9A 0B8

Nota : Vous trouverez ce formulaire, déjà rempli avec vos renseignements personnels, en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire de demande de règlement compte crédit bien-être

Remplissez ce formulaire pour demander un remboursement au titre de votre compte crédit bien-être pour des frais admissibles.

Envoyez le formulaire rempli, accompagné de votre reçu initial intégralement réglé et d’une explication des soins reçus, à l’adresse pertinente indiquée sur le formulaire.

N’oubliez pas de conserver une copie de vos reçus, à titre de référence.

Formulaire de demande de règlement compte crédit santé

Si vous avez besoin d’aide pour remplir la formule, veuillez cliquer ici.

Remplissez ce formulaire pour demander un remboursement au titre de votre compte crédit santé pour des frais admissibles qui ne sont pas couverts (ou pas totalement couverts) par votre régime d’assurance soins médicaux ou soins dentaires.

Pour obtenir une liste des frais admissibles, veuillez consulter le site Web de l’Agence du revenu du Canada.

Envoyez le formulaire rempli, accompagné de votre reçu initial intégralement réglé et d’une explication des soins reçus, à l’adresse pertinente indiquée sur le formulaire.

N’oubliez pas de conserver une copie de vos reçus, à titre de référence.

Formulaire de demande d’orthèse plantaire ou de chaussures orthopédiques sur mesure

Remplissez ce formulaire pour présenter une demande de règlement pour frais d’orthèse plantaire sur mesure, comme des chaussures ou des orthèses. Veuillez noter que vous devez obligatoirement fournir les détails demandés dans ce formulaire.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1610
Windsor (Ontario)
N9A 0B7

Nota : Vous pouvez également vérifier votre admissibilité à des indemnités en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire d’autorisation pour les soins a domicile d’un infirmier autorisé dun infirmier auxiliaire autorisé de soins infirmiers privés

Remplissez ce formulaire d’autorisation pour demander une préapprobation de demande de règlement pour service des soins infirmiers à domicile.

*Veuillez noter que les détails demandés dans ce formulaire doivent obligatoirement être indiqués et qu’une demande de règlement peut être rejetée si une approbation n’a pas été demandée au préalable.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service des soins infirmiers à domicile / SSC
C. P. 1613
Windsor (Ontario)
N9A 0B6

Télécopieur : 1 855 612-3031

Formulaire d’autorisation pour l’équipement et les fournitures d’oxygène

Remplissez ce formulaire pour demander une approbation préalable de demande de règlement pour l’équipement et les fournitures d’oxygène.

*Veuillez noter que sans demande d’approbation préalable, votre demande de règlement pourrait être refusée.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1610
Windsor (Ontario)
N9A 0B7

Nota : Vous trouverez ce formulaire, déjà rempli avec vos renseignements personnels, en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire d’autorisation pour les attelles faites sur mesure

Remplissez ce formulaire d’autorisation pour demander une préapprobation de demande de règlement pour des attelles faites sur mesure.

*Veuillez noter que les détails demandés dans ce formulaire doivent obligatoirement être indiqués et qu’une demande de règlement peut être rejetée si une approbation n’a pas été demandée au préalable.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1610
Windsor (Ontario)
N9A 0B7

Après avoir examiné votre demande, nous vous enverrons dès que possible une lettre indiquant si vous êtes admissible.

Nota : Vous trouverez ce formulaire, déjà rempli avec vos renseignements personnels, en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire d’autorisation pour les appareils prothétiques et l’équipement médical durable

Remplissez ce formulaire d’autorisation pour demander une préapprobation de demande de règlement pour des appareils prothétiques.

*Veuillez noter que les détails demandés dans ce formulaire doivent obligatoirement être indiqués et qu’une demande de règlement peut être rejetée si une approbation n’a pas été demandée au préalable.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1610
Windsor (Ontario)
N9A 0B7

Après avoir examiné votre demande, nous vous enverrons dès que possible une lettre indiquant si vous êtes admissible.

Nota : Vous trouverez ce formulaire, déjà rempli avec vos renseignements personnels, en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire d’autorisation pour chirurgie post-cataracte et lunettes prothétiques

Remplissez ce formulaire d’autorisation pour demander une approbation préalable de demande de règlement pour chirurgie post-cataracte et lunettes prothétiques.

*Veuillez noter que sans demande d’approbation préalable, votre demande de règlement pourrait être refusée.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
C. P. 1603
Windsor (Ontario)
N9A 0B6

Régime collectif d’assurance-vie/de décès accidentel – Demande de règlement

Lorsqu’un bénéficiaire présente une demande de règlement d’assurance vie ou d’assurance décès accidentel au nom d’un assuré décédé, le bénéficiaire, l’employeur et le médecin du défunt doivent remplir les sections pertinentes de ce formulaire.

Veuillez suivre ces étapes pour remplir ce formulaire et l’envoyer :

Directives à l’intention du bénéficiaire

Remplissez la section du formulaire destinée au demandeur.

Retournez le formulaire à l’employeur de l’assuré pour qu’il le remplisse.

Directives à l’intention de l’employeur de l’assuré

Remplissez la section destinée à l’employeur et envoyez tous les formulaires à RBC Assurances, accompagnés du formulaire d’adhésion initial et de tout formulaire de changement de bénéficiaire.

Envoyer les formulaires dument remplis par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC, Service des règlements, Assurance de personnes
C. P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou par télécopieur au :
1 800 714-8861

Déclaration d’invalidité – Perte de l’usage/Mutilation

Lorsqu’un assuré présente une demande de règlement pour mutilation, perte de l’usage, perte de la vue, etc., il doit remplir les sections pertinentes de ce formulaire.

Nota : Le formulaire comprend également des sections qui doivent être remplies par l’employeur et le médecin de l’assuré.

Veuillez suivre ces étapes pour remplir ce formulaire et l’envoyer :

Directives à l’intention de l’employé :

Remplissez la section Déclaration du demandeur/de l’employé de ce formulaire et retournez-le à votre employeur.

Remplissez et signez la section Autorisation de la Déclaration du médecin traitant et envoyez ce formulaire à votre médecin pour qu’il le remplisse. Une fois rempli, le formulaire peut être retourné directement à RBC Assurances.

Directives à l’intention de l’employeur :

Remplissez les sections suivantes du formulaire :

• Déclaration de l’employeur
• Déclaration du demandeur/de l’employé
• Le formulaire d’adhésion initial

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC, Service des règlements, Assurance de personnes
C. P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou par télécopieur au :
1 800 714-8861

Déclaration d’invalidité – Invalidité de conjoint

Lorsque vous présentez une demande de règlement pour invalidité de conjoint, votre conjoint devra remplir cette déclaration.

Nota : Le formulaire comprend aussi des sections qui doivent être remplies par votre employeur et votre médecin traitant.

Veuillez suivre ces étapes pour remplir ce formulaire et l’envoyer :

Directives à l’intention du demandeur :

1. Assurez-vous que la déclaration de l’employeur est remplie.
2. Remplissez la déclaration du conjoint et retournez-la à RBC Assurances, accompagnée de la déclaration de l’employeur.
3. Envoyez la déclaration du médecin traitant à votre médecin pour qu’il la remplisse et la transmette à RBC Assurances.

Directives à l’intention de l’employeur :

1. Remplissez la déclaration de l’employeur et joignez une preuve d’adhésion.
2. Envoyez ce formulaire au demandeur, accompagné de la déclaration du conjoint et de la déclaration du médecin traitant.

Envoyer les formulaires dument remplis par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC, Service des règlements, Assurance de personnes
C. P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou par télécopieur au :
1 800 714-8861

Déclaration supplémentaire du client

Votre employeur doit remplir ce formulaire si vous présentez une demande de prestations d’invalidité.

Postez votre formulaire dûment rempli au :
Compagnie d’assurance vie RBC Service des règlements, Assurances de personnes
C.P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou télécopiez-le au :
1 800 714-8861

Demande de prestations d’invalidité de courte durée – Déclaration du médecin traitant

Choisissez le formulaire : Déclaration du médecin traitant Invalidité de courte durée

ILD Demande de prestations d’invalidité – Déclaration de l’employeur

Votre employeur doit remplir ce formulaire si vous présentez une demande de prestations d’invalidité.

Postez votre formulaire dûment rempli au :
Compagnie d’assurance vie RBC Service des règlements, Assurances de personnes
C.P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou télécopiez-le au :
1 800 714-8861

ILD Demande de prestations d’invalidité – Déclaration du client

Votre employeur doit remplir ce formulaire si vous présentez une demande de prestations d’invalidité.

Postez votre formulaire dûment rempli au :
Compagnie d’assurance vie RBC Service des règlements, Assurances de personnes
C.P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou télécopiez-le au :
1 800 714-8861

Demande de prestations d’invalidité de courte durée – Déclaration de l’employeur

Demande de prestations d’invalidité de courte durée – Déclaration du client

Pour toute demande d’assurance voyage ou formulaire de réclamation, veuillez contacter Allianz Global Assistance :

Visiter le site de réclamation d’assurance voyage en ligne ou,

Composez

• Assistance :
  • 1 855 603-5571 (du Canada ou des États-Unis)
  • 905 608-8251 (à frais virés de partout dans le monde)
• Demandes de règlement :
  • 1 855 603-5574 (du Canada ou des États-Unis)
  • 905 608-8254 (à frais virés de partout dans le monde)

Lettre de confirmation d’assurance

Apportez cette lettre ainsi que votre carte d’identification de RBC Assurances lorsque vous voyagez dans des pays qui exigent une preuve d’assurance.

Remarque importante : Tous les détails de la couverture se trouvent dans le livret de l’employé. Certaines limitations et exclusions s’appliquent. Elles sont indiquées dans le livret de l’employé. Veuillez le lire attentivement.

Assurance collective maladies graves – Demande pour exercer le droit de transférabilité

Directives propres à la formule ou au document :

Nota: Pour ouvrir ce fichier PDF, vous devrez copier le lien du PDF et le coller dans la boîte de dialogue Ouvrir d’Adobe.

Assurance collective maladies graves – Demande pour exercer le droit de transférabilité

Demandes de règlement d’assurance maladies graves

Directives propres à la formule ou au document :

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