Formulaires

Formulaire pour frais d’hospitalisation

Remplissez ce formulaire pour présenter une demande de règlement pour une hospitalisation dans une chambre à deux lits ou à un lit.

Lorsque vous remplissez le formulaire, n’oubliez pas d’inclure les renseignements suivants :

• Nom du patient
• Nombre de jours dans une chambre à deux lits/un lit
• Tarif par jour
• Dates d’admission et de sortie

Envoyez le formulaire rempli par la poste, accompagné des reçus détaillés, à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1603
Windsor (Ontario)
N9A 0B6

Formulaire général de présentation de demande de règlement

Remplissez ce formulaire pour toutes les demandes générales. Le formulaire comprend des instructions détaillées pour les frais admissibles.

Envoyez le formulaire rempli à l’adresse indiquée sur le formulaire.

Présentation des demandes de règlement en ligne

Certaines demandes de règlement peuvent être envoyées en ligne. Pour en savoir plus, ouvrez une session du service Solutions d’assurance collective en ligne pour obtenir une liste complète des frais admissibles.

Nota : Vous pouvez également vérifier votre admissibilité à certains frais et accéder aux formulaires préremplis en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire de rapport d’accident dentaire

Faire parvenir le formulaire rempli accompagné d’une prédétermination des soins dentaires ou des détails sur les frais engagés :

Compagnie d’assurance vie RBC
C.P. 1614, Windsor (Ontario) N9A 0B9

Veuillez noter que les radiographies sont requises.

Formulaire d’autorisation pour les soins a domicile d’un infirmier autorisé dun infirmier auxiliaire autorisé de soins infirmiers privés

Remplissez ce formulaire d’autorisation pour demander une préapprobation de demande de règlement pour service des soins infirmiers à domicile.

*Veuillez noter que les détails demandés dans ce formulaire doivent obligatoirement être indiqués et qu’une demande de règlement peut être rejetée si une approbation n’a pas été demandée au préalable.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service des soins infirmiers à domicile / SSC
C. P. 1613
Windsor (Ontario)
N9A 0B6

Télécopieur : 1 855 612-3031

Formulaire d’autorisation pour l’équipement et les fournitures d’oxygène

Remplissez ce formulaire pour demander une approbation préalable de demande de règlement pour l’équipement et les fournitures d’oxygène.

*Veuillez noter que sans demande d’approbation préalable, votre demande de règlement pourrait être refusée.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1610
Windsor (Ontario)
N9A 0B7

Nota : Vous trouverez ce formulaire, déjà rempli avec vos renseignements personnels, en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire d’autorisation pour les attelles faites sur mesure

Remplissez ce formulaire d’autorisation pour demander une préapprobation de demande de règlement pour des attelles faites sur mesure.

*Veuillez noter que les détails demandés dans ce formulaire doivent obligatoirement être indiqués et qu’une demande de règlement peut être rejetée si une approbation n’a pas été demandée au préalable.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1610
Windsor (Ontario)
N9A 0B7

Après avoir examiné votre demande, nous vous enverrons dès que possible une lettre indiquant si vous êtes admissible.

Nota : Vous trouverez ce formulaire, déjà rempli avec vos renseignements personnels, en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire d’autorisation pour les appareils prothétiques et l’équipement médical durable

Remplissez ce formulaire d’autorisation pour demander une préapprobation de demande de règlement pour des appareils prothétiques.

*Veuillez noter que les détails demandés dans ce formulaire doivent obligatoirement être indiqués et qu’une demande de règlement peut être rejetée si une approbation n’a pas été demandée au préalable.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
À l’attention du Service de santé complémentaire
C. P. 1610
Windsor (Ontario)
N9A 0B7

Après avoir examiné votre demande, nous vous enverrons dès que possible une lettre indiquant si vous êtes admissible.

Nota : Vous trouverez ce formulaire, déjà rempli avec vos renseignements personnels, en ligne par l’intermédiaire du service Solutions d’assurance collective en ligne à l’intention des membres du régime.

Formulaire d’autorisation pour chirurgie post-cataracte et lunettes prothétiques

Remplissez ce formulaire d’autorisation pour demander une approbation préalable de demande de règlement pour chirurgie post-cataracte et lunettes prothétiques.

*Veuillez noter que sans demande d’approbation préalable, votre demande de règlement pourrait être refusée.

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC
C. P. 1603
Windsor (Ontario)
N9A 0B6

Régime collectif d’assurance-vie/de décès accidentel – Demande de règlement

Lorsqu’un bénéficiaire présente une demande de règlement d’assurance vie ou d’assurance décès accidentel au nom d’un assuré décédé, le bénéficiaire, l’employeur et le médecin du défunt doivent remplir les sections pertinentes de ce formulaire.

Veuillez suivre ces étapes pour remplir ce formulaire et l’envoyer :

Directives à l’intention du bénéficiaire

Remplissez la section du formulaire destinée au demandeur.

Retournez le formulaire à l’employeur de l’assuré pour qu’il le remplisse.

Directives à l’intention de l’employeur de l’assuré

Remplissez la section destinée à l’employeur et envoyez tous les formulaires à RBC Assurances, accompagnés du formulaire d’adhésion initial et de tout formulaire de changement de bénéficiaire.

Envoyer les formulaires dument remplis par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC, Service des règlements, Assurance de personnes
C. P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou par télécopieur au :
1 800 714-8861

Déclaration d’invalidité – Perte de l’usage/Mutilation

Lorsqu’un assuré présente une demande de règlement pour mutilation, perte de l’usage, perte de la vue, etc., il doit remplir les sections pertinentes de ce formulaire.

Nota : Le formulaire comprend également des sections qui doivent être remplies par l’employeur et le médecin de l’assuré.

Veuillez suivre ces étapes pour remplir ce formulaire et l’envoyer :

Directives à l’intention de l’employé :

Remplissez la section Déclaration du demandeur/de l’employé de ce formulaire et retournez-le à votre employeur.

Remplissez et signez la section Autorisation de la Déclaration du médecin traitant et envoyez ce formulaire à votre médecin pour qu’il le remplisse. Une fois rempli, le formulaire peut être retourné directement à RBC Assurances.

Directives à l’intention de l’employeur :

Remplissez les sections suivantes du formulaire :

• Déclaration de l’employeur
• Déclaration du demandeur/de l’employé
• Le formulaire d’adhésion initial

Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC, Service des règlements, Assurance de personnes
C. P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou par télécopieur au :
1 800 714-8861

ILD Demande de prestations d’invalidité – Déclaration du médecin traitant

Choisissez le formulaire : Déclaration du médecin traitant Invalidité de courte durée.

Déclaration d’invalidité – Invalidité de conjoint

Lorsque vous présentez une demande de règlement pour invalidité de conjoint, votre conjoint devra remplir cette déclaration.

Nota : Le formulaire comprend aussi des sections qui doivent être remplies par votre employeur et votre médecin traitant.

Veuillez suivre ces étapes pour remplir ce formulaire et l’envoyer :

Directives à l’intention du demandeur :

1. Assurez-vous que la déclaration de l’employeur est remplie.
2. Remplissez la déclaration du conjoint et retournez-la à RBC Assurances, accompagnée de la déclaration de l’employeur.
3. Envoyez la déclaration du médecin traitant à votre médecin pour qu’il la remplisse et la transmette à RBC Assurances.

Directives à l’intention de l’employeur :

1. Remplissez la déclaration de l’employeur et joignez une preuve d’adhésion.
2. Envoyez ce formulaire au demandeur, accompagné de la déclaration du conjoint et de la déclaration du médecin traitant.

Envoyer les formulaires dument remplis par la poste à :
Compagnie d’assurance vie RBC, Service des règlements, Assurance de personnes
C. P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou par télécopieur au :
1 800 714-8861

Déclaration supplémentaire du client

Votre employeur doit remplir ce formulaire si vous présentez une demande de prestations d’invalidité.

Postez votre formulaire dûment rempli au :
Compagnie d’assurance vie RBC Service des règlements, Assurances de personnes
C.P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou télécopiez-le au :
1 800 714-8861

Demande de prestations d’invalidité de courte durée – Déclaration du médecin traitant

Choisissez le formulaire : Déclaration du médecin traitant Invalidité de courte durée

ILD Demande de prestations d’invalidité – Déclaration de l’employeur

Votre employeur doit remplir ce formulaire si vous présentez une demande de prestations d’invalidité.

Postez votre formulaire dûment rempli au :
Compagnie d’assurance vie RBC Service des règlements, Assurances de personnes
C.P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou télécopiez-le au :
1 800 714-8861

ILD Demande de prestations d’invalidité – Déclaration du client

Votre employeur doit remplir ce formulaire si vous présentez une demande de prestations d’invalidité.

Postez votre formulaire dûment rempli au :
Compagnie d’assurance vie RBC Service des règlements, Assurances de personnes
C.P. 4435, succursale A
Toronto (Ontario)
M5W 5Y8

Ou télécopiez-le au :
1 800 714-8861

Demande de prestations d’invalidité de courte durée – Déclaration de l’employeur

Demande de prestations d’invalidité de courte durée – Déclaration du client

Pour toute demande d’assurance voyage ou formulaire de réclamation, veuillez contacter Allianz Global Assistance :

Visiter le site de réclamation d’assurance voyage en ligne ou,

Composez

• Assistance :
  • 1 855 603-5571 (du Canada ou des États-Unis)
  • 905 608-8251 (à frais virés de partout dans le monde)
• Demandes de règlement :
  • 1 855 603-5574 (du Canada ou des États-Unis)
  • 905 608-8254 (à frais virés de partout dans le monde)

Lettre de confirmation d’assurance

Apportez cette lettre ainsi que votre carte d’identification de RBC Assurances lorsque vous voyagez dans des pays qui exigent une preuve d’assurance.

Remarque importante : Tous les détails de la couverture se trouvent dans le livret de l’employé. Certaines limitations et exclusions s’appliquent. Elles sont indiquées dans le livret de l’employé. Veuillez le lire attentivement.

Assurance collective maladies graves – Demande pour exercer le droit de transférabilité

Directives propres à la formule ou au document :

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Assurance collective maladies graves – Demande pour exercer le droit de transférabilité

Demandes de règlement d’assurance maladies graves

Directives propres à la formule ou au document :

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